Com a pandemia da Covid-19 e o colapso enfrentado pelo Sistema Único de Saúde (SUS), os planos de saúde tornaram-se serviços de assistência cada vez mais indispensáveis a todos aqueles consumidores que fazem o esforço de realizar a sua contratação, a fim de ter um melhor acesso aos mais diversos tratamentos médico-hospitalares.

No entanto, muito embora os planos de saúde possuam um diversificado rol de rede credenciada e profissionais credenciados, os consumidores esbarram em dificuldades quando mais necessitam de tratamentos médicos específicos, ora indicados pelo médico assistente que os acompanha, ainda que o procedimento cirúrgico seja previsto no Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) – Resolução Normativa 465/2021.

A principal justificativa para negativas de atendimento aos consumidores (beneficiários) é exclusão contratual decorrente da divergência entre a junta médica unilateralmente criada pelos planos de saúde e o médico assistente que indicou o tratamento médico necessário.

Neste cenário, ganha força o fenômeno da judicialização da saúde, que tem como principal objetivo a reanálise das limitações contratuais, a fim de se garantir o direito do paciente a ter acesso ao mais importante: a saúde.

Por mais que a criação da junta médica possua a chancela da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) através da  Resolução Normativa 424/2017, essa não é respaldada na legislação vigente, bem como no entendimento majoritário da jurisprudência. Isso porque, conforme entendimento fixado pelo STJ, a única influência exercida pela junta médica do plano de saúde será administrativa, com o objetivo de burlar a RN 489 de 2022, na medida em que a recusa de procedimento cirúrgico obrigatório pode gerar penalidades aos planos de saúde.

Desse modo, a negativa de cobertura, ora sustentada pelo parecer da junta médica criada pelos planos de saúde, viola as disposições vigentes, seja no âmbito administrativo determinado pela ANS, bem como pelo Código de Defesa do Consumidor.

De fato, o profissional médico que preside a junta médica não acompanhou o paciente que necessita do tratamento médico, não fez seu exame clínico e não possui conhecimento do seu histórico não pode prevalecer sobre o entendimento técnico do médico assistente do consumidor, único que acompanha a evolução de seu estado de saúde e detém capacidade de definir o tratamento médico mais adequado.

Justamente o que versa a Lei dos Planos de Saúde (LPS) – Lei 9.656/98, que regula a atuação das Seguradoras e Empresas de saúde em território nacional, sendo disciplinado, no  artigo 35-F que:

Art. 35-F. A assistência a que alude o art. 1º desta Lei compreende todas as ações necessárias à prevenção da doença e à recuperação, manutenção e reabilitação da saúde, observados os termos desta Lei e do contrato firmado entre as partes.

Torna-se, portanto, obrigatória, conforme legislação vigente, a adoção, por parte dos planos de saúde, a adoção de todas as diligências necessárias para a manutenção da saúde do paciente.

E não só isso, o STJ pacificou o entendimento de que o plano de saúde pode estabelecer quais doenças estão sendo cobertas no contrato, mas não o tipo de tratamento destinado à respectiva cura, cuja prescrição cabe ao profissional médico, conforme julgamento do REsp 1.053.810-SP, sob a condução do voto da Min. Nancy Andrighi.

Desse modo, o mesmo STJ ratifica a garantia constitucional dos beneficiários do plano de saúde ao ter acesso à atendimento médico necessário para o restabelecimento da sua integridade psicofísica.

Não restam dúvidas, portanto, que a negativa de cobertura de tratamento médico-hospitalar indicado pelo médico que acompanha o paciente, sob a justificativa de divergência da junta médica criada pelos planos de saúde, é abusiva e passível de revisão pelo judiciário.

A equipe da PPF Advocacia conta com advogados especializados em direito médico e da saúde, e poderá oferecer suporte jurídico nas situações envolvendo negativa de cobertura para tratamento médico-hospitalar sob a justificativa de divergência da junta médica criada pelo seu plano de saúde.