No caso submetido a julgamento, uma clínica e um laboratório, ambos particulares, informavam aos paciente que os atendimentos e exames seriam realizados na modalidade particular, mediante reembolso a ser solicitado pela própria empresa ao plano de saúde, não sendo exigido dospacientes o pagamento de qualquer valor.

Após identificar que tal prática vinha se repetindo, a operadora de plano de saúde ajuizou uma ação contra duas empresas que adotavam esta prática, a fim de que as mesmas fossem proibidas de solicitar reembolso em nome de seus pacientes e obrigadas a veicular na mídia a informação de que apenas prestavam serviço particular.

Revertendo o entendimento da segunda instância (TJSP), a 3ª Turma do STJ firmou entendimento de que o reembolso exige prévio pagamento do serviço pelo beneficiário do plano de saúde, conforme dispõe o art. 12, VI da Lei nº 9.656/1998 (que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde).

De acordo com o ministro relator Marco Auréllio Bellizze, “o direito ao reembolso depende, por pressuposto lógico, que o beneficiário do plano de saúde tenha, efetivamente, desembolsado valores com a assistência à saúde, sendo imprescindível, ainda, o preenchimento dos demais requisitos legais, como a comprovação de que se tratava de caso de urgência ou emergência ou que não foi possível a utilização dos serviços próprios, contratados, credenciados ou referenciados pelas operadoras”.

O relator ainda destacou que não há qualquer tipo de regulamentação dessa prática pela Agência Nacional de Saúde Complementar (ANS) e que, além de estar em desacordo com a norma vigente, não seria razoável que clínicas e laboratórios não credenciados criem uma nova forma de reembolso, sem qualquer previsão legal para tanto. Mais grave ainda seria o fato de que o paciente, “ao assinar um contrato cedendo o direito ao reembolso do que for cobrado, acaba não se opondo ao que lhe é solicitado pela prestadora de serviço, concedendo verdadeira ‘carta branca’ para que as clínicas ou laboratórios solicitem quaisquer exames e consultas pelo valor máximo da tabela de reembolso do plano de saúde”. Assim, concluiu o ministro pelo provimento do recurso e reforma do acórdão proferido pelo TJSP.

A referida decisão é de extrema relevância, pois casos como o discutido nos autos já haviam sido objeto de reclamações de consumidores que consideraram a conduta das clínicas e laboratórios particulares abusiva e ilegal, sobretudo diante das situações em que o reembolso não era concedido e o consumidor era obrigado a pagar ao prestador um valor muito alto pelo serviço. Assim como os consumidores, clínicas e laboratórios particulares também devem ficar atentos às normas vigentes que tratam do reembolso pelos convênios médicos, a fim de evitar que práticas e cobranças abusivas ocorram, minimizando os riscos de uma ação judicial como a que foi objeto de julgamento pelo STJ.